Νευροπαθητικά στοιχεία στον καρκινικό πόνο

Τσιρογιάννη Αικατερίνη
Αναισθησιολόγος Ε.Α, Υπεύθυνη Ιατρείου Πόνου Γ.Ν. Κατερίνης

Ο πόνος που βιώνουν οι καρκινοπαθείς οφείλεται στην ίδια τη νόσο (85-93%) ή τη διαγνωστική και θεραπευτική προσπάθεια (17-21%) και χαρακτηρίζεται “καρκινικός πόνος”. Ωστόσο δεν αποκλείεται η συνύπαρξη χρόνιου πόνου μη κακοήθους αιτιολογίας στον ίδιο ασθενή (2-9%), ιδίως με την αύξηση της ηλικίας και της νοσηρότητας.
Η υποκείμενη παθοφυσιολογία του καρκινικού πόνου είναι πολύπλοκη. Σχετίζεται με:
1) τοπική ή συστηματική φλεγμονώδη απάντηση με παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών που διευκολύνουν τη μετάδοση του πόνου
2) μηχανισμούς που σχετίζονται άμεσα με τον όγκο, όπως διήθηση ιστών, παγίδευση και τραυματισμό νεύρων, διέγερση ή ευαισθητοποίηση περιφερικών αλγαισθητικών προσαγωγών ινών, δημιουργία τοπικά όξινου περιβάλλοντος μέσω ελευθέρωσης πρωτονίων, βλάβη αισθητικών και συμπαθητικών νευρικών ινών μέσω πρωτεολυτικών ενζύμων, κεντρική ευαισθητοποίηση
3) μεταστάσεις στα οστά που τραυματίζουν ή διηθούν αισθητικά νεύρα του μυελού των οστών ή προκαλούν βλάβη του περιόστεου και διαταραχή ισορροπίας μεταξύ οστεοβλαστικής και οστεοκλαστικής δραστηριότητας των οστών με απώλεια της μηχανικής ισχύος και πρόκληση παθολογικών καταγμάτων και μικροκαταγμάτων
4) νευροπάθεια σχετιζόμενη με παρενέργειες της χημειοθεραπείας, απελευθέρωση κυτοκινών, εκφύλιση αισθητικών νευρώνων, ευαισθητοποίηση αλγαισθητικών προσαγωγών ινών, ή νευροπάθεια σχετιζόμενη με την ακτινοθεραπεία, όπου προκαλείται ίνωση των ιστών με συμπίεση των νεύρων και απόφραξη των μικρών αγγείων. Οι παθολογικές αυτές διεργασίες αφορούν, σε εξατομικευμένο για κάθε ασθενή βαθμό, και το νευρικό σύστημα.

Βλάβη ή νόσος του σωματοαισθητικού συστήματος προκαλεί νευροπαθητικό πόνο (ΝΠ).
Εκτιμάται ότι ποσοστό 30-50% των ασθενών με καρκίνο έχει νευροπαθητικό πόνο. Στον καρκινοπαθή υφίσταται συνήθως συνδυασμός των νευροπαθητικών με φλεγμονώδεις, ισχαιμικούς, διηθητικούς και συμπιεστικούς μηχανισμούς, που εμπλέκουν μια ή περισσότερες ανατομικές περιοχές του περιφερικού ή κεντρικού νευρικού συστήματος. Στην πλειοψηφία αυτών των ασθενών ο νευροπαθητικός πόνος δεν σχετίζεται με ευδιάκριτη κατανομή νευρικών ινών και ξεκάθαρη κλινική εικόνα. Δυστυχώς λόγω των σύνθετων προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι μελέτες στους καρκινοπαθείς, δεν υπάρχουν διεθνώς ικανοποιητικές μελέτες για τα επώδυνα καρκινικά σύνδρομα.

Δεν υπάρχουν βιολογικοί δείκτες για την αναγνώριση του νευροπαθητικού πόνου. Πειραματικές μελέτες με νευροαπεικονιστικές μεθόδους, PET, fMRI, προκλητά δυναμικά με laser, QST (ποσοτικοποιημένες αισθητικές δοκιμασίες), βιοψία δέρματος και νεύρων δείχνουν τη μείωση της νευρωνικής λειτουργίας και αποκαλύπτουν βλάβες του ΚΝΣ ή ΠΝΣ, όμως δεν μπορούν μόνες τους αντικειμενικά να εκτιμήσουν το νευροπαθητικό πόνο. Η διάγνωση παραμένει κυρίως κλινική.
Στηρίζεται στο αναλυτικό ιστορικό (έναρξη, χαρακτηριστικά, εντόπιση, ένταση, παράγοντες που επιδεινώνουν ή ανακουφίζουν, προηγούμενη και παρούσα φαρμακευτική αγωγή - αποτελεσματικότητα, λειτουργικές επιπτώσεις του πόνου) και τη φυσική εξέταση. Από τη νευρολογική εξέταση βοηθούν τα αισθητικά τεστ με απλά εργαλεία, η εκτίμηση της κινητικής λειτουργίας, ο έλεγχος των εν τω βάθει αντανακλαστικών και της λειτουργικότητας των κρανιακών νεύρων. Η ποιότητα του πόνου εκτιμάται με το ερωτηματολόγιο McGill Pain Questionnaire και Pain Qualities Assessment Scale. Υπάρχουν επίσης διάφορες κλίμακες αξιολόγησης των συμπτωμάτων που σχετίζονται με το νευροπαθητικό πόνο και συνδυάζουν αναφορές του ασθενή και στοιχεία της φυσικής εξέτασης.

Εκτός από τη δυσκολία διάγνωσης των νευροπαθητικών στοιχείων στον καρκινικό πόνο, και η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι δυσχερής. Βασικός στόχος είναι η αντιμετώπιση του αιτιολογικού παράγοντα. Επιβάλλεται η διάκριση νευροπαθητικών στοιχείων από νευροπάθεια οφειλόμενη στη χημειοθεραπεία (CIDP), ώστε στη δεύτερη περίπτωση να τροποποιηθεί η χημειοθεραπεία. Επίσης, ο αποκλεισμός βλάβης του νευρικού συστήματος σε υψηλότερο επίπεδο ριζών ή πλεγμάτων που μιμείται περιφερική νευροπάθεια, όπως ιστορικό εκφυλιστικής νόσου της ΣΣ ή ακτινοθεραπεία που βλάπτει ρίζες ή πλέγματα, και η αναγνώριση υποκείμενης νευροπάθειας που παραπέμπει σε εξειδικευμένες δράσεις [Κληρονομική νόσος: σε καρκινοπαθή Βε Charcot-Marie-Tooth αποφεύγεται η βινκριστίνη. ΣΔ: ρύθμιση επιπέδων σακχάρου, μείωση βάρους, άσκηση, αναλγησία. Αλκοολισμός: αποφυγή αλκοόλ, βελτίωση θρέψης, βιταμίνες, αναλγησία. Λοίμωξη με ιό HIV: ρύθμιση νόσου, χορήγηση φαρμάκων με μικρότερες πιθανότητες νευροτοξικότητας. Σύνδρομο Guillain - Barre: ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και αφαίρεση. CIDP και χρόνια ιδιοπαθής απομυελινωτική πολυνευροπάθεια: στεροειδή ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, αφαίρεση. Μονονευροπάθεια: ανάπαυση, φυσικοθεραπεία, έγχυση κορτικοστεροειδών, χειρουργική αποσυμπίεση (με επιφύλαξη)].

Για νευροπάθεια καρκινοπαθούς που σχετίζεται με τον καρκίνο προτείνεται ο έλεγχος του όγκου με χειρουργική αντιμετώπιση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, στεροειδή, ανοσοσφαιρίνη IV (σε Lambert-Eaton μυασθενικό σύνδρομο, παρανεοπλασματική δερματομυοσίτιδα). Για τη νευροπάθεια καρκινοπαθούς που σχετίζεται με χημειοθεραπεία δεν υπάρχει αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία. Επιβάλλεται παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, μείωση ή διακοπή της αγωγής σε εμφάνιση συμπτωμάτων και φαρμακευτική αντιμετώπιση.

Η φαρμακευτική αγωγή αντιμετώπισης νευροπαθητικού πόνου έχει στόχο τη συμπτωματική αντιμετώπιση του προβλήματος. Στηρίζεται σε φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε διαβητική νευροπάθεια και μεθερπητική νευραλγία. Για τα θετικά συμπτώματα χρησιμοποιούνται αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, οπιοειδή, επιθέματα λιδοκαϊνης και καψαϊκίνης. Δεν υπάρχουν φάρμακα για την αντιμετώπιση των αρνητικών νευροπαθητικών συμπτωμάτων όπως αδυναμία, απώλεια αισθητικών λεπτομερειών, όπως ελαφρό άγγιγμα ή ιδιοδεκτικότητα. Η έναρξη γίνεται με μικρή δοσολογία και σταδιακή τιτλοποίηση ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα με τις λιγότερες δυνατές επιπλοκές.