Εκτύπωση αυτής της σελίδας
Τετάρτη, 05 Δεκεμβρίου 2012 13:19

Το έμβρυο δεν πονά

Το έμβρυο δεν πονά


Τζωρτζίνα Νικολαΐδου
Αναισθησιολόγος, Επιμελήτρια Β΄ Νοσοκομείου Παίδων Αθηνών
 “Π.& Α. Κυριακού”


Ανεξάρτητα από τις αντιπαραθέσεις που έχουν προκύψει με αφορμή τις αμβλώσεις, τα δικαιώματα της γυναίκας ή φιλοσοφικές προεκτάσεις σχετικά με την αρχή της ανθρώπινης ζωής, το ζήτημα του εμβρυϊκού πόνου χρήζει επιστημονικής προσέγγισης. Η αποδοχή της θεωρίας ότι το έμβρυο μπορεί να αισθανθεί πόνο επηρέασε επιστημονικά τη διαχείριση των αμβλώσεων, την αντιμετώπιση του πόνου σε πρόωρα και νεογνά κατά τη διάρκεια επεμβάσεων, όπως και κατά την παραμονή τους σε ΜΕΝΝ, τις επεμβάσεις σε έμβρυα καθώς επίσης έφερε στο φως και τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του πόνου στο αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα.
Το 1987 δημοσιεύεται στο Lancet ένα άρθρο του Κ.J. Anand το οποίο αναφέρει ότι τα νεογνά που λάμβαναν φεντανύλη κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων είχαν καλύτερη έκβαση σε σύγκριση με αυτά που λάμβαναν οξείδιο του αζώτου και κουράριο. Αυτή η έρευνα μαζί με τις μελέτες που ακολούθησαν, οδήγησαν στον επαναπροσδιορισμό της νεογικής αναισθητικής τακτικής.
Το 1992 στο New England Journal δημοσιεύεται ένα editorial όπου αναφέρεται “είναι υποχρέωσή μας να αντιμετωπίζουμε τον πόνο στα νεογνά και τα νήπια το ίδιο αποτελεσματικά όπως και στον ενήλικα”, (Rogers 1992). Από τότε ο πόνος στα νεογνά αποτέλεσε δεδομένο στην κλινική πρακτική και έδωσε τη σκυτάλη στη θεωρία ότι και τα έμβρυα πονάνε.

Ο δρόμος είχε ανοιχτεί... Το ζήτημα αποτέλεσε αντικείμενο συστηματικής ανασκόπησης, όμως τα στοιχεία που βγήκαν στο φως ήταν άλλοτε υπέρ και άλλοτε κατά της θεωρίας ότι το έμβρυο μπορεί να αισθανθεί πόνο.

Κάποιοι ερευνητές μετά από αναλύσεις, κατέληξαν σε συμπεράσματα που ανέφεραν ότι τα έμβρυα δεν μπορούν να αντιληφθούν τον πόνο νωρίτερα από την 29η - 30η εβδομάδα κύησης. Τα αδιαφιλονίκητα στοιχεία ότι τα νεογνά και τα έμβρυα απαντούν με μεταβολές από το νευρικό και ορμονικό τους σύστημα, σε παρεμβατικές τεχνικές δεν μπόρεσε να θεωρηθεί ότι αποτελεί απόδειξη συνείδησης του πόνου. Ακόμα και όταν προέκυψαν παρατηρήσεις για αλλαγή στη συμπεριφορά τους και διαπιστωμένη ανταπόκριση στη χορήγηση αναισθητικών παραγόντων και πάλι δεν θεωρήθηκε απόδειξη ότι τα έμβρυα πονούν.

Η συσχέτιση των φυσιολογικών αντιδράσεων των αλγοϋποδοχέων με τις ορμονικές μεταβολές και τις απαντήσεις από το ΚΝΣ καθώς και οι αλλαγές στη συμπεριφορά δεν έχουν ακόμα διευκρινισθεί δήλωσαν οι μελετητές, (Wall & Mahon, 1986).
Εντούτοις, η συμπεριφορά των κλινικών στη διαχείριση των πρόωρων νεογνών τα οποία νοσηλεύονταν σε ΜΕΝΝ ή έπρεπε να χειρουργηθούν, ηλικίας κατά πλειοψηφία μικρότερης των 30 εβδομάδων, είχαν ως γνώμονα την υποχρέωση της πρόληψης του πόνου μέχρι το ζήτημα να διελευκανθεί.

Χωρίς τον ακριβή ορισμό του πόνου, το ερώτημα εάν το έμβρυο πονάει, μπαίνει σε ένα φαύλο κύκλο.

Η IASP ορίζει τον πόνο ως “δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία σχετιζόμενη με πραγματική ή δυνητική βλάβη”. Με αυτόν τον ορισμό ο πόνος δεν αποτελεί μόνο ένα φυσικό αίσθημα από κάποιο επιβλαβές ερέθισμα, αλλά μία συνειδητή εμπειρία διαμορφωμένη από νοητικούς, συναισθηματικούς και αισθητικούς μηχανισμούς, με αισθητικά και συναισθηματικά συστατικά.
Εάν αυτή η πολυδιάστατη περιγραφή αποτελεί τον ορισμό της εμπειρίας του πόνου, μπορούμε να μιλήσουμε για μια τέτοια εμπειρία στο έμβρυο; Εάν δεχτούμε ότι το έμβρυο δεν διαθέτει το νευρικό σύστημα για να υποστηρίξει τις γνωσιακές, συναισθηματικές και εμπειρίες αξιολόγησης, απαραίτητες για την επίγνωση του πόνου και ότι όλα παραμένουν μη συνειδητά μέχρι και μετά τη γέννηση, τότε η απάντηση στο ερώτημά μας είναι όχι. Η αντίδραση σε επιβλαβή ερεθίσματα χωρίς συνείδηση, ονομάζεται αλγαισθησία, όχι πόνος με τον ορισμό που ισχύει.

Ανεξάρτητα με το πότε εμφανίζεται το συναισθηματικό περιεχόμενο του πόνου προϋποθέτει την ύπαρξη λειτουργικού θαλαμοφλοιώδους κυκλώματος για την συνειδητή αντίληψή του. Κάθε άτομο μαθαίνει τον κόσμο μέσα από εμπειρίες οι οποίες σχετίζονται με βλάβες στην πρώιμη ηλικία. Ο πόνος είναι ένα αίσθημα το οποίο δεν μπορεί να το ανακαλέσει κανείς ακόμα και ενήλικας στη μνήμη του, παρά μόνο τις εμπειρίες που συνδέονται με αυτόν. Το έμβρυο επειδή δεν μπορεί να μας πει τι αισθάνεται, προσεγγίζουμε το ζήτημα έμμεσα, συλλέγοντας στοιχεία από τη συμπεριφορά του, την ανατομία και την φυσιολογία. Μελέτες έδειξαν ότι επώδυνες εμπειρίες κατά τη νεογνική περίοδο έχουν πιθανά ψυχολογικές επιπτώσεις, αφού τα νεογνά φαίνεται να διαθέτουν μεγαλύτερη ικανότητα μνήμης από ό,τι πίστευαν παλαιότερα.

Το πιο σημαντικό στοιχείο για τον εμβρυικό πόνο είναι ανατομικό. Για το έμβρυο είναι απαραίτητο τα ερεθίσματα να “ταξιδέψουν” στο σώμα (αλγαισθησία). Στη συνέχεια εμπλέκονται νευρικές συνδέσεις μεταξύ των περιφερικών υποδοχέων και του νωτιαίου μυελού, μεταδίδονται στον θάλαμο και από εκεί στον φλοιό ο οποίος αποτελεί τον τελευταίο σταθμό. Οι συνδέσεις της περιφέρειας με τον νωτιαίο μυελό σχηματίζονται νωρίς, περίπου την 8η εβδομάδα. Οι C ίνες αρχίζουν να σχηματίζονται στον νωτιαίο μυελό την 10η εβδομάδα. Η ανάπτυξη του φλοιού ξεκινάει περίπου την 17η εβδομάδα και συνεχίζεται και μετά τη γέννηση. Από την 15η όμως εβδομάδα σχηματίζεται μία ζώνη αναμονής (subplate zone) κάτω από τον φλοιό, χαρακτηριστική για το έμβρυο και η οποία αναπτύσσεται ραγδαία κατά τη διάρκεια της εξέλιξης του εγκεφάλου, ώστε να επιτελέσει σημαντικές αισθητικές λειτουργίες. Η ζώνη αυτή επεκτείνεται σημαντικά μεταξύ της 17ης και 20ης εβδομάδας. Οι νευρώνες της είναι οι πρώτοι που αποικίζουν την περιοχή του φλοιού και αποτελούν την πηγή της πιο πρώιμης πεπτιδικής δραστηριότητας στον φλοιό. Η παραμονή των subplate κυττάρων κατά τη διαδικασία της ωρίμανσης, η εντόπισή τους στον φλοιό και οι συνδέσεις τους ανάμεσα στα στρώματά του, αποδεικνύουν τον ζωτικό ρόλο που παίζουν στη λειτουργία του φλοιού.
Ηλεκτροεγκεφαλική δραστηριότητα εμφανίζεται για πρώτη φορά την 20η εβδομάδα, γίνεται συγχρονισμένη την 26η εβδομάδα και εμφανίζει κυκλική δραστηριότητα την 30η εβδομάδα.

Επιπλέον, στοιχεία που προκύπτουν από μελέτες στην συμπεριφορά του εμβρύου, φαίνεται ότι τον περισσότερο καιρό το έμβρυο “κοιμάται” μέσα στη μήτρα, ισχυρά όμως ερεθίσματα όπως η ιστική βλάβη που προκύπτει από την άμβλωση ή από επεμβατικές παρεμβάσεις, προκαλούν το ‘ξύπνημα’ στις μετρήσεις τόσο των φυσιολογικών παραμέτρων όσο και μεταβολών στη συμπεριφορά. Κατά τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης (συνήθως την 14η – 16η εβδομάδα) έχουν παρατηρηθεί αντιδράσεις του εμβρύου στην επαφή με τη βελόνα, όπως απομάκρυνση από αυτή.

Έρευνες 40 ετών κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μετάδοση του πόνου δεν γίνεται μέσω ενός καλωδιακού συστήματος (hard wired system) όπου τα ερεθίσματα μεταδίδονται παθητικά μέχρι να γίνουν αντιληπτά στον φλοιό του εγκεφάλου. Tο έμβρυο δεν χρησιμοποιεί τις ίδιες δομές με αυτές που ενεργοποιούνται στον ενήλικα για την αντίληψη του πόνου, διότι “το έμβρυο όπως και το νεογνό δεν είναι ένας μικρός ενήλικας”. Ο πόνος στο έμβρυο μεταδίδεται με μηχανισμούς μοναδικούς και διαφορετικούς από αυτούς στον ενήλικα. Kλινικά στοιχεία απέδειξαν ότι καυτηριασμός ή διέγερση του σωματοαισθητικού φλοιού δεν επηρεάζει την αντίληψη του πόνου στον ενήλικα σε αντίθεση με τον καυτηριασμό ή τη διέγερση του θαλάμου.

Ο πόνος εκτός από τον ορισμό που γνωρίζουμε, θεωρείται ένα συναίσθημα που σχετίζεται με την ομοιόσταση, με τον θάλαμο σε κεντρικό ρόλο στη διαδικασία του πόνου. Ο θάλαμος στο έμβρυο αναπτύσσεται το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, αρκετά πιο νωρίς από τον φλοιό. Εάν επομένως ο αισθητικός φλοιός δεν είναι απαραίτητος για την αντίληψη του πόνου στον ενήλικα, γιατί να θεωρείται απαραίτητη δομή για την αντίληψη του πόνου από το έμβρυο;

Το μόνο που χρειάζεται το έμβρυο για να βιώσει πόνο είναι η απλή επίγνωση ότι κάτι του συμβαίνει.
Δεν απαιτείται μια πιο περίπλοκη κατανόηση της διαφορετικότητάς του από τον “έξω” κόσμο.

Μπροστά στην πιθανότητα πρόκλησης βλάβης οφείλουμε ως γιατροί να δρούμε με γνώμονα το συμφέρον του ασθενούς ακόμα και όταν οι ενδείξεις είναι αμφιλεγόμενες. Εάν η υπόθεση ότι το έμβρυο αισθάνεται πόνο είναι σωστή, τότε τα οφέλη μετρούνται με τη μείωση της αναίτιας ανθρώπινης οδύνης.
Το έμβρυο είναι ένας ασθενής με δικά του δικαιώματα. Η ανάγκη χορήγησης αναλγησίας και αναισθησίας στο έμβρυο προκύπτει όχι μόνο από την ηθική υποχρέωση απάλειψης του πόνου αλλά και από τη δυνητική επίπτωση του πόνου και του stress τόσο στην επιβίωση όσο και
στην μακροπρόθεσμη νευροαναπτυξιακή πορεία.

Είναι καλύτερο να σφάλουμε εκ του ασφαλούς.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Fetal pain: Do we know enough to do the right thing? Stuart WG Derbyshire Elsevier Reproductive Health Matters 2008.
2. Randomised Trial Of Fentanyl Anaesthesia In Preterm Babies Undergoing Surgery Anand, Sippell and Aynsley-Green Lancet 1987.
3. Fetal pain: A systematic Multidisciplinary Review of the Evidence Susan J. Lee; Henry J. Peter Ralston; Eleanor A. Drey; et al. JAMA.2005; 294(8):947-954.
4. Pain and its effects in the human neonate and fetus K.J.S Anand, M. B.B.S, D. Phil., and P. R. Hickey, M.D New England Journal of Medicine, Volume 317, Number 21: Pages 1321-1329 19 November 1987.
5. The fetus may feel pain from 20 weeks. Vivette Glover Conscience 2004-2005 Winter;25(3):35-7.
6. Fetal “Pain” – A Look at the Evidence Stuart W.G. Derbyshire, PhD American Pain Society April 19, 2010.
7. A scientific appraisal of Fetal Pain and Sensory Conscious Perception K.J.S. Anand , MBBS, D. Phil., FAAP, FCCM, FRCPCH.
8. Do fetuses feel pain? “Fetal pain” is a misnomer BMJ Volume 313, 28 September 1996.
9. Fetal Pain: The Evidence 2012 Doctors on Fetal Pain. Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
10. Pain and stress in the human fetus. Richard P. Smith, R. Gitau, V. Glover, Nicholas M. Fisk Elsevier, Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 92 (2000) 161-165.