Ο εξαρτημένος ασθενής στο ιατρείο χρόνιου πόνου

Μαρία Παπαδοπούλου
Αναισθησιολόγος, Επιμελήτρια Β΄, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Ο χρόνιος πόνος και ο εθισμός είναι δυο πολύπλοκα κοινωνικά προβλήματα. Το καθένα ξεχωριστά αποτελεί πρόκληση στην αντιμετώπισή του, πόσο μάλλον όταν αυτά συνδυάζονται. Όλοι οι ασθενείς πάσχοντες από εθισμό και χρόνιο πόνο έχουν το δικαίωμα αντιμετώπισης και διαχείρισης του πόνου με αξιοπρέπεια και σεβασμό, ισότιμα με τους υπόλοιπους ασθενείς. Αυτό περιλαμβάνει τη διατήρηση της ισορροπίας εταξύ της ανακούφισης του πόνου και της ανάρμοστης χρήσης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων (American society for pain management).
Ο εθισμός σε αλκοόλ και ναρκωτικά συνδέεται με συχνότερους τραυματισμούς και εμφάνιση παθήσεων με υψηλό δείκτη πόνου όπως παγκρεατίτιδες, Ca κεφαλής και τραχήλου, HIV, ηπατίτιδες κ.τλ. Παρότι η εμφάνιση χρόνιων επώδυνων παθήσεων σε εξαρτημένους ασθενείς είναι συχνή, η θεραπεία και αντιμετώπισή τους δεν είναι επαρκής.
Στα ιατρεία χρόνιου πόνου θα πρέπει να διαχειριστούμε τις εξής κατηγορίες ασθενών:
- Ασθενείς με χρόνιο πόνο χωρίς εθισμό
- Ασθενείς με χρόνιο πόνο και ενεργό εθισμό
- Ασθενείς με χρόνιο πόνο σε απεξάρτηση (θεραπεία με μεθαδόνη)
- Ασθενείς με χρόνιο πόνο και ιστορικό παλαιότερου εθισμού
- Ασθενείς υποκρινόμενοι χρόνιο πόνο με ή χωρίς εθισμό.
Οι κατηγορίες αυτές είναι δυναμικές. Ασθενείς απο την μια κατηγορία μπορούν ευκολα να περάσουν στην άλλη. Η πρώτη κατηγορία αναζητά ανακούφιση του πόνου. O εθισμός μπορεί να είναι μια επιπλοκή (πολύ μικρό ποσοστό). Η τελευταία κατηγορία αναζητά την συνταγογράφηση ναρκωτικών ουσιών (οπιοειδών) με σκοπό την ιδίαν χρήση ή την πώληση αυτών.

Ορισμοί:

Ο εθισμός (χημικός) είναι μια χρόνια, με μεγάλο κίνδυνο υποτροπών, θεραπεύσιμη κατάσταση.
Χαρακτηρίζεται από “συμπεριφορές εθισμού” με μη ελεγχόμενη χρήση - κατάχρηση ουσιών (κατασταλτικών του ΚΝΣ, διεγερτικών, ειπνεόμενων διαλυτών, συνταγογραφούμενων φαρμάκων), ακατανίκητη σφοδρή επιθυμία (craving) για την εθιστική ουσία, παρά τις βλαβερές και επικίνδυνες συνέπειες.

Σωματική εξάρτηση (physical dependence) είναι η φυσιολογική προσαρμογή του οργανισμού στη συνεχή παρουσία των οπιοειδών (μορφίνη, κωδεΐνη, ηρωίνη).
Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συνδρόμου στέρησης κατά την απότομη διακοπή ή μείωση των οπιοειδών ή τη χορήγηση ανταγωνιστή των οπιοειδών.

Ανοχή: Η συνεχιζόμενη χρόνια έκθεση στα οπιοειδή οδηγεί σε ανάγκη αύξησης της δοσολογίας τους προκειμένου το φάρμακο να διατηρήσει την ίδια αποτελεσματικότητα.

“Ψευδο” εθισμός είναι ιατρογενές σύνδρομο που προκαλείται από την ανεπαρκή θεραπεία του πόνου. Χαρακτηρίζεται από συμπεριφορές εθισμού (θυμός, οργή, απαίτηση περισσότερων και διαφορετικών φαρμάκων), που μπορούν λανθασμένα να μπερδευτούν με τον εθισμό. Στον ψευδοεθισμό μόλις υπάρξει ανακούφιση του πόνου σταματούν και οι συμπεριφορές εθισμού (aberrant behaviors).

O εθισμός, η ανοχή και η σωματική εξάρτηση αποτελούν ξεχωριστά φαινόμενα που μπορεί να συνυπάρχουν.

Εξαρτημένοι ασθενείς στα ιατρεία πόνου: οδηγίες - προτάσεις
- Ακριβής διάγνωση.
- Ψυχιατρική εκτίμηση του ασθενούς (κατάθλιψη, διπολικά σύνδρομα, άγχος).
- Ενημέρωση και συμμετοχή της οικογένειας στη θεραπεία.
- Ενημερωμένη συναίνεση του ασθενούς (γραπτή), ενεργό συμμετοχή στη θεραπεία, εκπαίδευση του ασθενούς.
- Ακριβής εκτίμηση του επιπέδου του πόνου και της λειτουργικότητας προ έναρξης της θεραπείας (που είμαι και που θέλω να φτάσω) θέτοντας ρεαλιστικούς στόχους.
- Δοκιμαστική χρήση μη οπιοειδών φαρμάκων και άλλων εναλλακτικών μη φαρμακευτικών θεραπειών εάν είναι εφικτό και αποτελεσματικό. (Χρήση οπιοειδών μόνο σε σοβαρό πόνο και μετά από την αποτυχία άλλων μεθόδων).
- Επανεκτίμηση του επιπέδου του πόνου και της λειτουργικότητας μετά την έναρξη της θεραπείας.
- Τακτική εκτίμηση των 4 A΄s (analgesia, activity, adverse effects, aberrant behaviors).
- Περιοδική αναθεώρηση της διάγνωσης και των συνοδών παθήσεων.
- Υψηλός δείκτης υποψίας για εμφάνιση εθισμού ή υποτροπής σε απεξαρτημένους ασθενείς χρησιμοποιώντας απλά τεστ- εργαλεία όπως το ORT (opiod risk tool).
- Θεραπεία των παρενεργειών των συνταγογραφούμενων φαρμάκων.
- Τακτικός έλεγχος για μη χορηγούμενα φάρμακα (εξέταση ούρων).  
- Εάν είναι αναγκαία η χρήση οπιοειδών τότε προτιμότερη είναι η από του στόματος λήψη και μακράς διάρκειας οπιοειδών.
- Δεν χορηγούμε ανταγωνιστές ή αγωνιστές-ανταγωνιστές σε ασθενείς εθισμένους στα οποιοειδή (αποφυγή συνδρόμου στέρησης).
- Όταν ελεγχθεί ο πόνος, θα ξεκινήσει η θεραπεία απεξάρτησης στα κατάλληλα θεραπευτικά κέντρα.
- Μην ξεχνάμε ότι τίποτα δεν είναι μόνιμο και στατικό. Τακτική επανεκτίμηση όλων των παραμέτρων (διάγνωση, θεραπεία, συνεργασία ασθενούς και της οικογένειάς του).
- Καταγραφή της θεραπείας.

Η αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου σε εξαρτημένους ασθενείς είναι πολύπλοκη και χρονοβόρα διαδικασία και πολλές φορές αναποτελεσματική. Τα Ιατρεία Πόνου θεραπεύουν τον πόνο, όχι την εξάρτηση και η ανακούφιση από τον πόνο είναι δικαίωμα κάθε ανθρώπου.