Τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά άλλαξαν τον τρόπο με τον οποίο χορηγούν οι θεράποντες ιατροί, αντιπηκτική αγωγή στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, αντιμετωπίζοντας πολλά από τα προβλήματα και τους περιορισμούς των αναστολέων της βιταμίνης Κ, όπως χαρακτηριστικά αναφέρει στο επιστημονικό έντυπο Brain, ο Καθηγητής Καρδιολογίας της Καρδιολογικής Κλινικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου κ. Πάνος Βάρδας.
Σύμφωνα με τον καθηγητή, η κολπική μαρμαρυγή έχει λάβει στις μέρες μας επιδημικές διαστάσεις με την επίπτωσή της να αυξάνεται αποτελώντας ένα σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Οι θρομβοεμβολικές της κυρίως επιπλοκές λόγω του αυξημένου κινδύνου για ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο δεν περιορίζονται μόνο στην αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας αλλά σχετίζονται και με επιδείνωση της ποιότητας ζωής και της λειτουργικής κατάσταση του ασθενούς. Τα τελευταία 50 χρόνια η καθιερωμένη αντιπηκτική αγωγή σε αυτούς τους ασθενείς για την μείωση του θρομβοεβολικού τους κινδύνου ήταν οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (ΑΒΚ) με κύριο εκπρόσωπο στη χώρα μας την ασενοκουμαρόλη. Όμως, σύμφωνα με τον Καθηγητή, οι παράγοντες αυτοί αποδείχθηκαν μεν αρκετά αποτελεσματικοί στη μείωση του θρομβοεμβολικού κινδύνου, εν τούτοις η χρήση τους συνοδεύεται από διάφορους περιορισμούς όπως η καθυστερημένη έναρξη και διακοπή της αντιπηκτικής τους δράσης, το στενό θεραπευτικό τους παράθυρο και οι ποικίλες αλληλεπιδράσεις με φάρμακα αλλά και με τροφές.
Τα νεότερα αντιπηκτικά
Όπως αναφέρει ο κ. Βάρδας, τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά άλλαξαν τον τρόπο με τον οποίο χορηγούμε αντιπηκτική αγωγή στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αντιμετωπίζοντας πολλά από τα προβλήματα και τους περιορισμούς των ΑΒΚ. Συγκεκριμένα, δρουν πιο ειδικά στοχεύοντας στην άμεση αναστολή συγκεκριμένων παραγόντων πήξης: της θρομβίνη όπως συμβαίνει με τη δαβιγατράνη ή του παράγοντα Χα στην περίπτωση της ριβαροξαμπάνης, της απιξαμπάνης και της εντοξαμπάνης επικρατώντας στη διεθνή βιβλιογραφία ως άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (Direct Oral AntiCoagulants - DOACs). Τα DOACs παρουσιάζουν ταχεία έναρξη δράσης, προβλεπόμενη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική, με σταθερή αντιπηκτική δράση, χωρίς την ανάγκη συχνών ελέγχων και με περιορισμένες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις. Τα DOACs έχουν σήμερα χορηγηθεί σε εκατομμύρια ασθενών για διάφορες ενδείξεις αποδεικνύοντας την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους σε πραγματικές συνθήκες και συμβάλλοντας αποφασιστικά στην εξάπλωση της χορήγησης αντιπηκτικών στους ασθενείς που το έχουν ανάγκη.
«Παρ’ όλα αυτά, μεγάλο ποσοστό ασθενών δεν λαμβάνει θεραπεία ακόμη και σήμερα λόγω του φόβου των επιπλοκών που συνοδεύει ενδεχομένως τη λήψη τους. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται στα πρακτικά της συνάντησης εμπειρογνωμόνων που συγκροτήθηκε από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και της Ερευνητικής Κοινοπραξίας για την Καρδιακή Ασφάλεια (Cardiac Safety Research Consortium) ένας λόγος που εμποδίζει τη χορήγηση των DOACs, παρόλη την αποδεδειγμένη ασφάλειά τους σε σχέση με την βαρφαρίνη τόσο μέσα από κλινικές μελέτες5 όσο και από δεδομένα πραγματικής ζωής, είναι η έλλειψη παράγοντα αναστροφής. Κι εδώ γεννάται το ερώτημα: Διαθέταμε ικανοποιητικό παράγοντα αναστροφής για τα κουμαρινικά αντιπηκτικά; Είναι γεγονός ότι η χορήγηση βιταμίνης Κ μπορεί να αναστρέψει την αντιπηκτική δράση των ΑΒΚ αυξάνοντας τη σύνθεση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων από το ήπαρ. Η αναστροφή της αντιπηκτικής δράση όμως όχι μόνο είναι καθυστερημένη, αλλά διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και συχνά συνοδεύεται από προθρομβωτική δράση. Συνεπώς, δεν φαίνεται να αποτελεί μια αξιόπιστη επιλογή σε καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα αναστροφή της αντιπηκτικής δράση όπως σε απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση» επισημαίνει ο κ. Βάρδας.
Η επανάσταση
Η επανάσταση στον τομέα αυτό έρχεται και πάλι από το χώρο των DOACs, όπως τονίζει ο καθηγητής, καθώς όπως λέει, τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκαν παράγοντες που επιχειρούν να αναστρέψουν την αντιπηκτική δράση των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών. Το idarucizumab το πρώτο τέτοιο ειδικό αντίδοτο, σχεδιάστηκε για να απομακρύνει τη δαβιγατράνη στις εξαιρετικές αυτές περιπτώσεις που ο κλινικός ιατρός απαιτεί την άμεση αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης. Το idarucizumab είναι ένα θραύσμα μονοκλωνικού αντισώματος (FAB) με συγγένεια προς τη δαβιγατράνη 300 φορές μεγαλύτερη από αυτή που έχει η δαβιγατράνη με τη θρομβίνη, ενώ για την αποφυγή αντιγονικότητος έχει εξανθρωπιστεί.
Κλινικές μελέτες, που αφορούν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του παράγοντα αναστροφής σε προκλινικό στάδιο αλλά και σε υγιείς εθελοντές, δείξανε ενθαρρυντικά στοιχεία, ενώ πρόσφατα έγιναν γνωστά τα αποτελέσματα κλινικής μελέτης που αφορά συνθήκες πραγματικής ζωής, δηλαδή σε καταστάσεις με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ή με ανάγκη για επείγον χειρουργείο ή επεμβατική πράξη. Στη συγκεκριμένη κλινική μελέτη, το idarucizumab, κατάφερε άμεση, εντός λίγων μόλις λεπτών και διατηρημένη αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης στο σύνολο των ασθενών της μελέτης, παρέχοντας ένα πολύ ικανοποιητικό προφίλ ασφάλειας.
Έτσι το Idarucizumab είναι ο πρώτος παράγοντας που έλαβε έγκριση τόσο από το FDA όσο και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) και είναι πλέον διαθέσιμος στα περισσότερα νοσοκομεία της Ευρώπης και της Αμερικής. Πρόσφατα έγινε διαθέσιμο και στη χώρα μας σε περισσότερα από 50 νομαρχιακά νοσοκομεία καλύπτοντας, τουλάχιστον γεωγραφικά, τις ενδεχόμενες ανάγκες της χώρας.
Κι ενώ οι ενδείξεις του δε φαίνεται να αφορούν μεγάλο αριθμό ασθενών κανείς κλινικός ιατρός δεν μπορεί να παραβλέψει το πλεονέκτημα που μπορεί να προσφέρει η άμεση αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης σε μια επείγουσα κατάσταση γεγονός που μπορεί να συμβάλει στη σωτηρία μιας ανθρώπινης ζωής. Πράγματι η παρουσία του idarucizumab έχει ήδη συμβάλει στη θετική έκβαση επειγόντων όπως π.χ. τροχαίων ατυχημάτων σε ασθενείς υπό δαβιγατράνη δίνοντας τη δυνατότητα στους ιατρούς να βγάλουν το αντιπηκτικό από τη δύσκολη εξίσωση της διαχείρισης ενός ηλικιωμένου πολυτραυματία. Η ύπαρξη ενός παράγοντα με αυτά τα χαρακτηριστικά είναι σίγουρο ότι θα αλλάξει για άλλη μια φορά τα δεδομένα στην αντιπηκτική αγωγή των ασθενών με ΚΜ, παρέχοντας στον θεράποντα ιατρό όχι μόνο ένα πολύτιμο «εργαλείο» για τη διαχείριση επειγόντων καταστάσεων, αλλά κυρίως αίροντας και την τελευταία επιφύλαξη ιατρών και ασθενών για τη χορήγηση αντιπηκτικών.
Ανθή Αγγελοπούλου
