Του Γιάννη Κυριόπουλου
Καθηγητής των Οικονομικών της Υγείας
Βασικός μοχλός της υγειονομικής μεταρρύθμισης είναι η ενίσχυση
της ιατροφαρμακευτικής φροντίδας, έναντι της νοσοκομειακής περίθαλψης
Η φαρμακευτική πολιτική αποτελεί, μεταξύ άλλων, ένα εξαιρετικά δημοφιλές πεδίο της πολιτικής υγείας για τρεις κυρίως λόγους: α) τα φαρμακευτικά αγαθά –σε αντίθεση με τις υπηρεσίες υγείας– είναι καλώς προσδιορίσιμα και κατά συνέπεια η διαχείριση αυτών είναι σχετικά ευχερής, β) η φαρμακευτική περίθαλψη συνιστά τον προνομιακό χώρο (ομού μετά της υψηλής βιοϊατρικής τεχνολογίας) συνάντησης της ελίτ του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου και του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος, διά της οποίας διασφαλίζεται ο έλεγχος του υγειονομικού τομέα και η ιδιοποίηση του πλεονάσματος, και γ) η φαρμακευτική δαπάνη είναι η πλέον χειραγωγίσιμη μεταξύ των άλλων συνιστωσών της δαπάνης υγείας για τη διαχείριση των προϋπολογισμών υγείας και τον έλεγχο του κόστους της ιατρικής περίθαλψης.
Είναι γνωστό ότι η αναλογική φαρμακευτική δαπάνη (καθώς και η δαπάνη για προϊόντα βιοϊατρικής τεχνολογίας) στη χώρα μας ιστορικά κυμαίνεται σε σχετικώς «υψηλό» επίπεδο1 για λόγους οι οποίοι σχετίζονται με την εγχώρια «τεχνολογία παραγωγής» υπηρεσιών υγείας, αλλά και με άλλες συναφείς κοινωνικοπολιτισμικές και κοινωνικοψυχολογικές παραμέτρους, οι οποίες σχετίζονται με το υπόδειγμα κατανάλωσης υγειονομικής φροντίδας. Η κατάσταση αυτή οφείλεται προσθέτως στη διοικητική και πολιτική πλημμέλεια για τη χρήση των κατάλληλων εργαλείων στην τιμολόγηση, τις μεθόδους αποζημίωσης, την κοινωνικoοικονομική αξιολόγηση, αλλά και τον καταμερισμό του κόστους και του κινδύνου μεταξύ των εμπλεκόμενων εταίρων της φαρμακευτικής αγοράς.
Τα περιοριστικά μέτρα της διεθνούς επιτήρησης και του προγράμματος δημοσιονομικού ελέγχου έχουν προκαλέσει και δραστική μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης σε βραχύ χρονικό διάστημα, πράγμα το οποίο έχει προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες, όπως για παράδειγμα αύξηση των νοσοκομειακών εισαγωγών (περίπου 30% στην περίοδο 2009-2014), δυσχέρεια και αποκλεισμό στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας, μεγέθυνση της καταστροφικής δαπάνης για την υγεία στους χρονίως πάσχοντες, μείωση της συμμόρφωσης των ασθενών και μετακύλιση μεγάλου τμήματος του χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά.
Μέσα από αυτό το πρίσμα, καθίσταται εύλογη η ενασχόληση με τις «πολιτικές» και «ιδεολογικές» διαστάσεις –πλην των άλλων συνιστωσών– της φαρμακευτικής πολιτικής στο πλαίσιο της διαρκώς επιδεινούμενης κρίσης της ιατρικής περίθαλψης.
Η φαρμακευτική δαπάνη: τα στερεότυπα και οι πολιτικές
Η αγορά υπηρεσιών υγείας, και ειδικότερα η φαρμακευτική αγορά, χαρακτηρίζεται από μια σειρά από ιδιαιτερότητες, οι οποίες παρεκκλίνουν από τις κλασικές αγορές. Στο πλαίσιο αυτό, το πρόβλημα της φαρμακευτικής δαπάνης καθίσταται σύνθετο και εξαιτίας του γεγονότος ότι έχει διαπιστωθεί τριχοτόμηση της ζήτησης (γιατρός, φαρμακοποιός, ασθενής), ισχυρές μονοπωλιακές τάσεις λόγω της προστασίας της ευρεσιτεχνίας των καινοτομικών φαρμάκων, αλλά και της φύσης των φαρμακευτικών αγαθών ως αγαθών αξίας (merit goods), συνιστά υψηλή προτεραιότητα της εθνικής πολιτικής υγείας και της κεντρικής διοίκησης.
Αν και η κατανάλωση φαρμακευτικών προϊόντων σε όγκο κυμαίνεται στη χώρα μας σε αναμενόμενα επίπεδα και ακόμη η τιμολόγηση ελέγχεται αποτελεσματικά από το κράτος, παρά ταύτα η συγκράτηση της δαπάνης είναι δυσχερής και επιβάλλει πρόσθετα μέτρα κρατικής παρέμβασης όπως ο κλειστός προϋπολογισμός (global budgeting) και διάφορου τύπου συστήματα υποχρεωτικών επιστροφών (rebate) και ρήτρες υπέρβασης (clawback), τα οποία οδηγούν σε πρόσθετες στρεβλώσεις στη λειτουργία της αγοράς υπηρεσιών υγείας, με αποτέλεσμα την ανάδυση σημαντικών παρενεργειών. Τα φαινόμενα αυτά οφείλονται σε σημαντικό βαθμό, μεταξύ άλλων, στην ταχεία εισαγωγή και διάχυση της καινοτομίας και στην έλλειψη των κατάλληλων φραγμών κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης των νέων προϊόντων.
Οι πολιτικές των εκτεταμένων παρεμβάσεων στη φαρμακευτική περίθαλψη –παρά τις σχετικές περί του αντιθέτου δηλώσεις– έχουν επιφέρει αρνητικά αποτελέσματα με κύρια ευρήματα α) τη στασιμότητα για την προσδοκώμενη διεύρυνση του όγκου των γενόσημων φαρμάκων, β) την αύξηση της συμμετοχής των νοικοκυριών στο κόστος, γ) την αρνητική επίδραση της αναγραφής της δραστικής ουσίας στη συνταγογράφηση, δ) τη μετατόπιση της συνταγογράφησης σε (δαπανηρά) πρωτότυπα φάρμακα, και με) τη δυσχέρεια στη διαχείριση της εισαγωγής, της διάχυσης και κυρίως του ελέγχου της καινοτομίας.
Ο συνδυασμός αυτών των παρενεργειών έχει προκαλέσει εκτεταμένες αρρυθμίες, οι οποίες ακυρώνουν τους στόχους εθνικής πολιτικής υγείας και ειδικότερα της φαρμακευτικής πολιτικής, μεταξύ των οποίων κυρίαρχη θέση έχουν, όπως ήδη έχει επίσης επισημανθεί, η υψηλή συμμετοχή στο κόστος των νοικοκυριών με χαμηλά εισοδήματα, η αύξηση της καταστροφικής δαπάνης για την υγεία και τη φαρμακευτική περίθαλψη στους χρονίως πάσχοντες και η μείωση της συμμόρφωσης των ασθενών στις θεραπευτικές αγωγές, με αποτέλεσμα τη μείωση της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας, την αύξηση των περιπτώσεων «καθυστερημένης φροντίδας» και ως εκ τούτου την αύξηση των (επιβαρυμένων) περιστατικών εισαγωγής στα νοσηλευτικά ιδρύματα.
Στις στρεβλώσεις αυτές και σε συνδυασμό με τη μείζονα (και κυρίως σε βραχύ χρόνο) περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης είναι αναγκαίο να συνυπολογιστούν προσθέτως α) ηαλλοίωση των προϋπολογισμών υγείας (για πρόσκαιρους πολιτικούς χειρισμούς) με τη μεταφορά βάρους από τους νοσοκομειακούς προϋπολογισμούς στον προϋπολογισμό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, όπου, παρά τις –εκ των υστέρων και μερικού χαρακτήρα– ρυθμίσεις, το πρόβλημα ακριβούς αποτύπωσης των προϋπολογισμών και κατά συνέπεια αποδοτικής διαχείρισης παραμένει μείζον, και β) η παρούσα μεθοδολογία τιμολόγησης των καινοτόμων αλλά και των εκτός προστασίας φαρμάκων, παρά την προφανή πολιτική και «αναπτυξιακή» σκόπευση, εγκλωβίζει οικονομικούς πόρους μεγάλης κλίμακας, οι οποίοι είναι ανάλογοι της έκτασης της παρέμβασης.
Εν κατακλείδι, μια αλληλουχία πολιτικών και ιδεολογικών στερεοτύπων παρεμποδίζει την κινητοποίηση μεταρρυθμίσεων στην αγορά φαρμακευτικών προϊόντων για την αποδοτική κατανομή και χρήση των σπάνιων πόρων.
Υπάρχει άριστο ή κατάλληλο μέγεθος για τη φαρμακευτική δαπάνη;
Είναι προφανές ότι το "επιθυμητό" ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης και τα αναγκαία μέτρα φαρμακευτικής πολιτικής οφείλουν να σεβασθούν τους περιορισμούς, οι οποίοι επιβάλλονται από τις ειδικές συνθήκες της "τεχνολογίας παραγωγής" υπηρεσιών υγείας στη χώρα και κυρίως από την αναγκαιότητα προτεραιοποίησης της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, της οποίας η φαρμακευτική τεχνολογία (ως συμπληρωματικό αγαθό) αποτελεί το (σχεδόν) μοναδικό θεραπευτικό τεχνολογικό όπλο. Επιπροσθέτως, η τεκμηριωμένη πολιτική στην ιατροφαρμακευτική περίθαλψη συνιστά το βασικό εργαλείο των επιθυμητών διαρθρωτικών αλλαγών για την υποκατάσταση της (μη κατάλληλης και δαπανηρής) νοσοκομειακής περίθαλψης σε συνθήκες περιορισμένων υγειονομικών πόρων.
Ωστόσο, παραμένει ως ερώτημα το ζήτημα του προσδιορισμού του «κατάλληλου» ή «άριστου» μεγέθους της δαπάνης υγείας και ειδικότερα της φαρμακευτικής δαπάνης, το οποίο εμφανίζει μείζονα προβλήματα μεθόδου και τεκμηρίωσης. Η πλέον συνήθης «επιστημονική» θέση είναι ο προσδιοριστικός χαρακτηρισμός με βάση τη διαχρονική εξέλιξη των μεγεθών, μέθοδος η οποία πάσχει βαρέως, επειδή δεν συνυπολογίζει –πλην των τιμών και του όγκου– την επίδραση των αλλαγών – στο χρόνο– στην καινοτομία ή στις ίδιες σχετικές τιμές, δηλαδή στο βάρος των ποσοστών συνασφάλισης και ενδεχομένως και σε άλλες μεταβλητές. Μια άλλη προσέγγιση υπαινίσσεται τα σχετικά μεγέθη (συνήθως το μέσο όρο) σε άλλες χώρες, μέθοδος η οποία επίσης πάσχει βαρέως, δεδομένου ότι παραβλέπει τις διαφορές στην «τεχνολογία παραγωγής» των υπηρεσιών υγείας, καθώς επίσης και τη δυνατότητα ευρείας υποκατάστασης μεταξύ (φθηνής και κατάλληλης) ιατροφαρμακευτικής φροντίδας και (δαπανηρής και ακατάλληλης) νοσοκομειακής περίθαλψης. Κατά συνέπεια, μια πολυκριτηριακή προσέγγιση μεικτού (ποσοτικού και ποιοτικού) χαρακτήρα, εμπλουτισμένη με πολιτικά και κοινωνικά στοιχεία, είναι ενδεχομένως μια κατάλληλη μέθοδος. Σε πάσα περίπτωση το ζήτημα λαμβάνει –πλην των επιστημονικών και τεχνικών– μείζονες κοινωνικές και πολιτικές διαστάσεις.
Αν και ο ρυθμός αύξησης του όγκου κατανάλωσης εξακολουθεί να είναι ανεκτός και οι τιμές ελεγχόμενες σε σημαντικό βαθμό από το κράτος, εν τούτοις η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης για μια μακρά περίοδο υποκρύπτει σημαντικές αλλαγές στη σύνθεση των ανταλλασσόμενων αγαθών και υπηρεσιών υγείας, λόγω της διάχυσης της (δαπανηρής) καινοτομίας και της μείωσης των ίδιων σχετικών τιμών, εξαιτίας της επέκτασης της ασφαλιστικής κάλυψης στην πρότερη της δημοσιονομικής επιτήρησης περίοδο.
Είναι προφανές ότι η σκόπευση για τον έλεγχο της δαπάνης εστιάζεται κυρίως στη μείωση της (δημόσιας) φαρμακευτικής δαπάνης, η οποία στην κρίσιμη οικονομική συγκυρία θεωρείται υπερβολικά υψηλή. Ειδικότερα, η συνολική φαρμακευτική δαπάνη από 2,5% του ΑΕΠ (25,00% της συνολικής δαπάνης υγείας) το 2009 κατήλθε σε 1,8% του ΑΕΠ (21,00% της συνολικής δαπάνης υγείας), φαινόμενο το οποίο προκαλεί τη μετακίνηση σημαντικού μέρους της ιδιωτικής δαπάνης (παρά τη συνολική μείωση) στην φαρμακευτική περίθαλψη. Μέσα από αυτό το πρίσμα, ο έλεγχος της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης βασίζεται, επί της ουσίας, στη μεταφορά χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά, ώστε να επιτευχθεί ο έλεγχος της δημόσιας δαπάνης στο 1,00% του ΑΕΠ ή 13,3% της συνολικής δαπάνης υγείας, πράγμα το οποίο δεν τεκμηριώνει την εφικτότητά του, ενώ βασίμως παραπέμπει στην επίταση των υφιστάμενων παρενεργειών. Παρά το γεγονός ότι τα σχετικά μεγέθη δεν αφίστανται –σε δραματικό βαθμό– των αντίστοιχων των χωρών της ΕΕ, εντούτοις η ταχεία και σε σύντομο χρόνο μεταβολή έχει προκαλέσει μείζονες ανισορροπίες.
Φαρμακευτική πολιτική και υγειονομική μεταρρύθμιση
Η ανασυγκρότηση της φαρμακευτικής πολιτικής συνιστά βασική συνιστώσα υποστήριξης του εγχειρήματος για την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αλλά και για την αποτελεσματική διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων (των δύο πλέον βασικών προτεραιοτήτων της εθνικής πολιτικής υγείας) και ως εκ τούτου οφείλει να ενταχθεί στην προσπάθεια μεταρρύθμισης και αναδιοργάνωσης του υγειονομικού τομέα. Σε ουδεμία περίπτωση τα φαρμακευτικά προϊόντα ως συμπληρωματικά αγαθά της πρωτοβάθμιας φροντίδας και υποκατάστατα της νοσοκομειακής περίθαλψης δεν μπορεί να αντιμετωπιστούν ανεξαρτήτως των επιπτώσεων τις οποίες επιφέρουν στο σύνολο της πολιτικής υγείας, αλλά αντιθέτως εξαιτίας ακριβώς αυτών των ιδιοτήτων υπεισέρχονται στις πολιτικές υποκατάστασης, διά των οποίων επιχειρείται η επίτευξη της αποδοτικής χρήσης και ανακατανομής των σπάνιων πόρων, ώστε να καταστούν εφικτές οι ευκταίες και αναγκαίες διαρθρωτικές αλλαγές.
Η αναγραφή της δραστικής ουσίας στη συνταγογράφηση φαρμάκων, αν και συνιστά σπάνια πρακτική στις προηγμένες χώρες, ανεδείχθη παραδόξως σε μείζον πολιτικό και επιστημονικό ζήτημα. Όμως το εγχείρημα αυτό αυξάνει την ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ γιατρού και ασθενούς, μειώνει τη δυνατότητα έκφρασης των προτιμήσεων των χρηστών καταναλωτών και, όπως έδειξε η εμπειρία, μετακινεί τη συνταγογράφηση σε ακριβά πρωτότυπα φάρμακα, και σε συνδυασμό με τη θέσπιση ασφαλιστικής τιμής αυξάνει τα ποσοστά συνασφάλισης από 10,5% σε 27,8% την περίοδο 2009-2014. Στην πραγματικότητα, η μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης (πρωτοφανής, αλλά με σοβαρές παρενέργειες) οφείλεται αποκλειστικά στη μείωση των τιμών (κάτω από το όριο των τριών χαμηλότερων της ΕΕ), δηλαδή στην ανατροπή ενός ταμπού στη διεθνή και ευρωπαϊκή πολιτική υγείας και στην απρόσμενη επιτυχία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Διάφορες άλλες πρακτικές, οι οποίες αναδύονται ευκαιριακά και αποσπασματικά, αποτελούν μονοδιάστατες ιδεολογικοπολιτικές εμμονές «στρατοπεδικού» χαρακτήρα, οι οποίες αγνοούν επιδεικτικά την πολυπλοκότητα του υγειονομικού τομέα και για τούτο αποτυγχάνουν συνεχώς και θορυβωδώς.
Η πρόσφατη εμπειρία στη χώρα μας, κατά τη διάρκεια του προγράμματος της διεθνούς επιτήρησης, έδειξε ότι η ταχεία και μείζων περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης και η εσωτερική κατανομή της έχουν επιφέρει αρνητικές παρενέργειες. Κατά συνέπεια, η αναγκαιότητα συγκρότησης κλειστών προϋπολογισμών στη φαρμακευτική περίθαλψη βασίζεται αφενός στην ανεύρεση πρόσθετων πόρων ιδιαίτερα για τα δαπανηρά σκευάσματα σε νοσήματα μείζονος υγειονομικής ή κοινωνικής σημασίας (νεοπλάσματα, σπάνια νοσήματα) με τη συγκρότηση ειδικών, συνδεδεμένων «δορυφορικών» σχημάτων και αφετέρου στην αναδιάρθρωση του συνολικού προϋπολογισμού για την επίτευξη αποδοτικής χρήσης των πόρων.
Στο πλαίσιο αυτό, η ανάδειξη προτεραιοτήτων σε νοσήματα μείζονος σημασίας, όπως για παράδειγμα τα νεοπλάσματα, μπορεί να κινητοποιήσει πρόσθετους πόρους από την ειδική φορολογία του καπνού ή άλλων βλαπτικών δραστηριοτήτων και καταναλώσεων –δηλαδή, φόρων «αμαρτίας» (sin taxes)– οι οποίες συνδέονται με την καρκινογένεση.
Πολιτική οικονομία του φαρμάκου
Η ανασυγκρότηση των προϋπολογισμών σχετικά με τη διαχείριση των υψηλού κόστους φαρμάκων μπορεί να απελευθερώσει πόρους, ώστε να απαλλαγεί η φαρμακευτική περίθαλψη από βλαπτικές κρατικές «υπερρυθμίσεις», οι οποίες παραπέμπουν σε αρνητικές επιπτώσεις στις υγειονομικές αγορές (ελλείψεις, μεταφορά συνταγογράφησης σε υψηλού κόστους σκευάσματα, επιβάρυνση των νοικοκυριών και άλλες σχετικές), οι οποίες πλήττουν τα κριτήρια της αποδοτικής χρήσης των πόρων και της ισότιμης πρόσβασης των χρηστών.
Η τιμολόγηση στα πρωτότυπα φάρμακα οφείλει να εξεταστεί σε σχέση με τις διεθνείς επιπτώσεις αλλά και με την επίδραση στους προϋπολογισμούς υγείας. Είναι, επίσης, αναγκαία μια αντίστοιχη ρύθμιση στα εκτός προστασίας και στα γενόσημα φάρμακα, αλλά επί του παρόντος προσκρούει στην πολιτική θέση υποστήριξης της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας, παρά το γεγονός ότι το μέγιστο όφελος από αυτή την προσέγγιση αναφέρεται στα εκτός προστασίας προϊόντα των πολυεθνικών βιομηχανιών.
Η συνδυαστική εφαρμογή αυτών των μέτρων μπορεί να οδηγήσει σε αποδεκτούς και πραγματιστικούς προϋπολογισμούς υγείας, καθώς επίσης στην άρση των στρεβλώσεων, και προς αυτή την κατεύθυνση είναι αναγκαίο να εξεταστεί η θέσπιση κλειστών προϋπολογισμών στα φάρμακα και τα νοσήματα ειδικής σημασίας με κριτήρια την επιδημιολογική βαρύτητα, το φορτίο νοσηρότητας και την προτεραιοποίηση, η οποία προκύπτει για την πολιτική υγείας από μεικτά σώματα κλινικών γιατρών, φαρμακοεπιδημιολόγων και άλλων εμπειρογνωμόνων των υπηρεσιών υγείας.
Η αναπροσαρμογή των μέτρων ελέγχου της δαπάνης είναι επίσης αναγκαία, δεδομένου ότι οι «αναγκαστικές επιστροφές» και οι «ρήτρες υπέρβασης» επιβάλλονται στους παραγωγούς φαρμάκων για αποφάσεις οι οποίες λαμβάνονται από τους συνταγογράφους-γιατρούς, πράγμα το οποίο μπορεί να θεραπευτεί μερικώς με την εισαγωγή κλειστών σφαιρικών προϋπολογισμών ανά σταθμισμένο πληθυσμό αναφοράς.
Μέσα από αυτό το πρίσμα, η υποστήριξη της εγχώριας βιομηχανίας και ευρύτερα της εθνικής παραγωγής μπορεί να επιτευχθεί με τη διαφοροποίηση του βάρους των «επιστροφών», τη θέσπιση αναπτυξιακών κινήτρων, καθώς επίσης και με μια πολιτική κλινικών και οικονομικών συστάσεων από μέρους των ιατρικών υπηρεσιών του υγειονομικού τομέα.
Σχετικά με τη χρήση της δραστικής ουσίας ως μέτρου ελέγχου και «ορθολογικοποίησης» στη συνταγογράφηση έχει καταδειχθεί ότι, σε συνδυασμό με τη θέσπιση της ασφαλιστικής τιμής, αυξάνει την απόσταση της τιμής της τελευταίας σε σχέση με την τιμή του φαρμακευτικού προϊόντος επιλογής και ως εκ τούτου την ίδια σχετική τιμή την οποία καταβάλλει ο χρήστης τη στιγμή της ανταλλαγής. Το φαινόμενο αυτό –πλην της μετακύλισης του κόστους στα νοικοκυριά– καθιστά ευχερή τη μετακίνηση σε πρωτότυπα (και δαπανηρά) φάρμακα, επειδή η συμμετοχή στο κόστος στην περίπτωση αυτή είναι «ανταγωνιστική» σε σύγκριση με το συνολικό ποσοστό συνασφάλισης (συμμετοχή στο κόστος και καταβολή της διαφοράς ασφαλιστικής τιμής και τιμής φαρμάκου επιλογής). Τα φαινόμενα αυτά έχουν εξαιρετικό ενδιαφέρον και αποτελούν τυπικό παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο οι χρήστες λαμβάνουν τις σχετικές αποφάσεις, οι οποίες βασίζονται στο κατάλληλο μείγμα τιμών χρήματος (ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές), τιμών χρόνου (αναμονή, απώλεια εναλλακτικών δραστηριοτήτων) και τιμών κοινωνικής, πολιτικής και ιατρικής διαμεσολάβησης (υποχρέωση και δέσμευση).
Όμως το πρόβλημα της διαχείρισης και της χρηματοδότησης της φαρμακευτικής καινοτομίας είναι εξαιρετικά σύνθετο, δεδομένου ότι συμβάλλει στην αύξηση του κόστους (ανά μονάδα παραγωγής) υπηρεσιών υγείας, παρά το γεγονός της συμβολής στη βελτίωση της κλινικής αποτελεσματικότητας.
Σημειώνεται ότι η ρητορική για την καινοτομία καθώς επίσης και οι τεχνικές επιστημονικής τεκμηρίωσης του φαινομένου επιβάλλουν μια ειδική «γλώσσα», διά της οποίας επιχειρείται ο ετεροκαθορισμός (από το ιατροτεχνολογικό σύμπλεγμα) των «αναγκών» και δι’ αυτού ο έλεγχος του υγειονομικού τομέα.
Κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση και φαρμακευτική πολιτική
Η εισαγωγή μεθόδων κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης με τη δημιουργία του «τέταρτου φραγμού» ως ηθμού στην εισαγωγή και τη διάχυση της νέας φαρμακευτικής τεχνολογίας είναι σχετικά μια κατάλληλη απάντηση, η οποία πρέπει να εισαχθεί σταδιακά και ταυτόχρονα με την ανάδειξη εποπτικών και ρυθμιστικών μηχανισμών από αρμόδιους φορείς με κατάλληλη εμπειρογνωμοσύνη.
Η διαδικασία έγκρισης, τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμάκων είναι ευκταίο να συνοδεύεται από μελέτες κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης και στην περίπτωση των καινοτόμων –υψηλού κόστους– φαρμακευτικών σκευασμάτων η ανάλυση επίπτωσης στον προϋπολογισμό (budget impact) είναι επιτακτική και αναγκαία στη βραχυπρόθεσμη προοπτική.
Η εισαγωγή της κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης επιλύει σε κάποιο βαθμό προβλήματα αποτελεσματικότητας και αποδοτικής κατανομής των πόρων, αλλά δεν αντιμετωπίζει το βασικό πρόβλημα του προϋπολογισμού και ως εκ τούτου οι τεχνικές καταμερισμού του κινδύνου και του κόστους ανάμεσα στους προμηθευτές (βιομηχανία) και τους πληρωτές (ασφάλιση) περιορίζουν το πρόβλημα της αβεβαιότητας και προάγουν τον έλεγχο της δαπάνης.
Η επίτευξη θετικών αποτελεσμάτων προϋποθέτει παράλληλα την ανάπτυξη συστήματος καταγραφών (registries) στα σχετικά νοσήματα και το εγχείρημα αυτό μπορεί να υλοποιηθεί διαμέσου του μηχανισμού ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, ώστε να διασφαλίζεται η εποπτεία των δημόσιων αρχών και η δεοντολογική προσέγγιση.
Η οικονομική αξιολόγηση της φαρμακευτικής τεχνολογίας αποτελεί ένα χρήσιμο «εργαλείο», αλλά δεν επιλύει το πρόβλημα της δίκαιης και αποδοτικής κατανομής των πόρων, το οποίο συνιστά κορυφαίο πολιτικό ζήτημα.
Επίμετρο: οικονομία του φαρμάκου και ανάπτυξη
Η έρευνα και η ανάπτυξη στην παγκόσμια φαρμακοβιομηχανία κατέχει την πρώτη θέση στο ρυθμό επενδυτικής δραστηριότητας, αλλά η παραγωγή νέων φαρμακευτικών προϊόντων καθίσταται πλέον οριακή και εξαιρετικά δαπανηρή. Η μακρά περίοδος προστασίας της ευρεσιτεχνίας αποτελεί στη διεθνή πρακτική ένα κίνητρο ενθάρρυνσης της επένδυσης στην έρευνα και την ανάπτυξη, αλλά ταυτόχρονα προκαλεί μείζονες αλλοιώσεις στην αγορά και ενισχύει τις μονοπωλιακές τάσεις σε μεγάλο μέρος αυτής, ιδία σε κρίσιμα πεδία της κλινικής θεραπευτικής τα οποία σχετίζονται με νοσήματα μεγάλης επίπτωσης και υψηλού νοσολογικού φορτίου. Κατά συνέπεια, οι πολιτικές προστασίας της πνευματικής ιδιοκτησίας και της ευρεσιτεχνίας οδηγούν σε ισχυρές μονοπωλιακές καταστάσεις οι οποίες αμφισβητούνται και αντιπροτείνονται εναλλακτικά μέτρα αναγνώρισης και αμοιβής της καινοτομίας, διά των οποίων προάγεται η «ανταγωνιστική» διάσταση στη φαρμακευτική αγορά.
Το ζήτημα της καινοτομίας και των πολιτικών προστασίας προκαλεί μια διχοτόμηση στη φαρμακευτική αγορά με τη μονοπωλιακή δομή των εντός προστασίας προϊόντων και την «ανταγωνιστική» πλευρά των εκτός προστασίας και των γενοσήμων, εκάστη των οποίων απαιτεί διαφορετικό μείγμα ρυθμιστικών παρεμβάσεων και πολιτικών τιμών για την ανάκτηση και τη διατήρηση της ισορροπίας. Σε πάσα περίπτωση η νόσος του κόστους ή νόσος του Baumol, η οποία ενδημεί στον υγειονομικό τομέα, επιτείνεται από τη συγκεκριμένη διαχείριση της καινοτομίας.
Η θέσπιση κινήτρων για την αύξηση της εγχώριας παραγωγής και της μεταφοράς παραγωγικών δραστηριοτήτων στη χώρα είναι αναγκαία και επείγουσα και συμπεριλαμβάνει κλινικές μελέτες, μελέτες φαρμακοεπιδημιολογίας και μελέτες παρατήρησης. Υψηλή προτεραιότητα αποτελούν, επίσης, η διαχείριση των δεδομένων συνταγογράφησης και άλλων στοιχείων με προσέγγιση Health Big Data, επί των οποίων η έρευνα μπορεί να αποτελέσει προνομιακό πεδίο επένδυσης.
Εν κατακλείδι, η ανασυγκρότηση των προϋπολογισμών σε συνδυασμό με την ενίσχυση της διείσδυσης γενοσήμων και επιπροσθέτως με την εισαγωγή της κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης και των συμφωνιών επιμερισμού του κινδύνου και του κόστους μπορεί να συμβάλλουν στην ανάκτηση ισορροπίας των προϋπολογισμών υπό το γενικό πλαίσιο της ενίσχυσης της ιατροφαρμακευτικής φροντίδας έναντι της νοσοκομειακής περίθαλψης ως βασικού μοχλού της υγειονομικής μεταρρύθμισης.
